HISTORIA CLINICA

La fecha es: año_2007__,mes_junio__, día_13__

Nombre:__Paciente 2__

Dirección: _Zona Metropolitana__

Sexo:__femenino__, Edad:__28__, Fecha y Lugar de nacimiento:____

Nacionalidad:__mexicana__

Étnicamente ¿Cómo te clasificarías? Puede haber diferencias entre las etnias con

respecto Los valores promedio.

Anglo:______,Afro-americano:_____,Mestizo:_X__, Criollo_X__.


Grupo étnico (Republica Mexicana) ___________________________________


¿Cuál es tu estado civil o unión libre con otro adulto?: __soltera__


¿Tienes tutoria de niños o de ancianos o de personas minusvalidas? Si:____

No:__X__ si es así ¿desde cuando?__________________________

Ocupación actual:__Profesora en Educaciòn Preescolar__.

Hábitos (marque o complete la respuesta correcta)

¿Considera su dieta adecuada? Si___X___ no______ si no es así, de una

explicación breve_________________________ ¿ingiere alguna tableta con

sal? (por ejemplo si adiciona demasiada sal a su comida? Nunca_____ algunas

veces___X___usualmente____

Si usted toma aspirina, ¿ingiere para: remediar el dolor__ocacionalmente para el

dolor__o por recomendaciones del medico cardiólogo?____no____

¿Fuma usted: cigarros?

No:___,Si:____ ¿puros? No:___Si:____,¿pipa? Si:___ No:____, si es así, cual

es la cantidad máxima diaria?_____¿Desde cuando se inicio en el uso del

tabaco? Edad_____años

¿Por cuánto tiempo utiliza el tabaco consumiendo cigarros, puros o pipas?

No____ si____promedio/día____máximo/día_____ ¿Desde cuando

fuma?___________(años) y dejo de fumar______(años)


¿Con que frecuencia ingiere bebidas alcohólicas?

Diario____ 2-3veces/semana___una/semana____2-3 veces/mes____

una/mes____nunca_____ocasional______(explicar)_____________¿Que

bebida ingiere? Cerveza____vino____agua pura______¿Que tan a menudo

ingiere alcohol? 1 vez por semana______ 2_____3-5_____mas de 5______


Describa su dieta regular diaria: productos de origen no

animal__si__vegetariana (sin carne o pescado, huevos lácteos, o

miel)____si____semi-vegetariana (sin comida roja, de 7-10 comidas baja en

carne/semana)___3/7 dias___carne roja, pescado o mariscos en comidas y

cenas__3/7___

¿Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o demasiadas

tensiones? No:____Si:__X (ocacionalmente)__si es así, de una explicación

breve:__en ocaciones el estrès del trabajo__


Si usted trabaja fuera de su casa, por cuantas horas diarias labora en u

trabajo?_5 horas__¿Que horario labora? Matutino__X__

vespertino_______nocturno________rotatorio_______medio

tiempo_______mas de un trabajo________¿trabaja fuera de casa?__si____

¿Qué tan frecuente practica algún ejercicio?:__ no realizo ejercicio__Menos de

1/semana____2/semana_____3/semana_______mas de 3/semana_______


Por favor cheque cualquiera de los siguientes fármacos y describa por cuanto y

desde cuando los utiliza?


_ NSAIDs, (Ibuprofen, Aleve)__en algunas ocaciones para el dolor de muela__

_acetaminofen __en ocaciones para la fiebre___

_ sedantes______no____

_ anfetaminas ___no____

_ vitaminas /suplementos minerales (individual o compuesto)_____no____

_Suplementos diarios (hierba de San Juan, glucosalina-cosamina/condroitin,

etc.)___no____.

_otros (especificar) ______________no__________________________

Se te ha mencionado que padeces:

¿Presión alta? Si: ____No:_X___cuando____¿Frecuencia cardiaca

alta o baja? Si:___ no:__X__ Si eres mujer, ¿estas embarazada?

__no___en caso de ser afirmativo ¿Cuántas semanas llevas?

________ ¿Durante los últimos años que tal ha estado tu salud?

Mejor ____ igual __X__ peor ____ ¿Cuál es tu peso actual?_______

¿Cuánto mides? _____ ¿Cuánto es lo máximo que has pesado y

cuando sucedió? _____ ¿Tienda o has tenido algunas de las

siguientes enfermedades? Menciona fechas y otras complicaciones:

Hepatitis: Si: ___ No: __X_, tuberculosis: Si:___ No:__X_,

escarlatina: Si:____ NO:_X__

¿Se le ha notificado de tener tensión arterial elevada? )cheque la

respuesta correcta: No:__X_ Si:___ ¿Cuándo?___________

¿Enfermedad cardiaca? No:_X__ Si:___ ¿Cuándo?________

¿Tiene o ha sido controlada alguna vez por tensión arterial elevada?

(cheque la respuesta correcta) No:__X_ Si:___ ¿Cuándo?_________

¿Pulso cardiaco alto o bajo? No:_X___ Si:____ ¿Cuándo?_________

¿enfermedad Cardiaca? No:_X__ Si:____ ¿Cuándo? _________

¿Goza de buena salud? Si:_X__No:__X__, Si no explique los

síntomas/medicación__________

¿Enfermedad renal o urológica? No:_X__,Si:___

¿Ha sido sometido alguna intervención quirúrgica? No:_X__, Si:___

si es así ¿Cuándo?________ ¿ y de que clase?_________

¿Si es mujer se ha embarazado? Si:____ No:__X___ si es así ¿por

cuantas semanas?__________

¿Durante los últimos años, como ha cambiado su salud?

Mejor_____ igual___X___ empeora______

¿Cuál es su actual estatura?____ ¿peso?_____ ¿Cuál fue su

máximo peso en el adulto?_no aplica__¿cuando?_______¿cual fue su

mínimo peso adulto?_________¿cuando?__________

¿Ha tenido alguna vez cualquiera de las siguientes enfermedades?

De fechas y complicaciones.

¿Hepatitis? No:__X__, Si:___, Tuberculosis No:__X__, Si___, ¿escarlatina?

No:__X___, Si:_____, ¿Fiebre Reumática? NO:__X___, Si: ___,

¿Enfermedad transmitida sexualmente o por vía sanguínea durante

el nacimiento? No:__X_, Si: ___.


CUESTIONARIO

DE HISTORIA FAMILIAR


Historia Familiar (seleccione la respuesta correcta):

¿si su madre vive? Si: __X_, No:___ si es así ¿Cuál es su edad? ____

años.

Si no ¿Cuál fue su edad? ___años, si no cual fue su edad y la

causa de su muerte?_______años________

¿Si su padre vive? Si:_X__, No:___ si es así ¿Cuál es su

edad?______años. Si no ¿Cuál fue su edad y la causa de su

muerte?________años______

Tiene hermanas? Si:___, No:_X__ si es así, de sus edad(es)

______________________________________________________

_____________estatus: vive/sana/sobrevive/enferma; murió/edad y

causa y si así ocurrió (especificar)________

¿Tiene hermanos? Si:_X__, No:___ si es así, de sus edad (es)

______________________________________________________

________________________estatus: vive/sana,

sobrevive/enfermo, murió/edad y causa y así ocurrió especificar ______________________________________________________

CUESTIONARIO


GINECO-OBSTETRICO

Menarca______años, Menstruación: ritmo______,

apositos por día _____, FUM_______, VSA__________

FUP _____O_____, Gesta__0___, Para__0___, Cesaría __0___

Aborto___0___, Complicaciones ___no aplica__

Lactancias:___no aplica__, Contracepción____no__________

Menopausia__no aplica____, Citología vaginal ____no____________

Esposo circunciso _______no aplica____.